Diskusi media di Gedung Merah Putih KPK, Jakarta. Foto: dok.KPK

KPK Ungkap Kecurangan Klaim JKN Senilai Rp35 Miliar di Tiga Rumah Sakit

Ciremaitoday.com, Jakarta-Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) yang tergabung dalam Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) mengungkap kecurangan (fraud) senilai Rp35 miliar dalam klaim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di tiga rumah sakit di tiga provinsi.

“Ada dua layanan yang kita lihat sampai detail, yaitu fisioterapi dan katarak. Ternyata di tiga rumah sakit ada tagihan klaim fisioterapi sebanyak 4.341 kasus, tapi sebenarnya hanya ada 1.072 kasus di buku catatan medis,” ujar Deputi Bidang Pencegahan dan Monitoring KPK, Pahala Nainggolan, seperti dikutip dari situs resmi KPK pada Senin (29/7).

“Nilainya mencapai Rp501,27 juta,” lanjutnya.

Selain itu, ditemukan juga kecurangan dalam layanan katarak. Dari sampel 39 pasien katarak, kata dia, hanya 14 yang membutuhkan operasi, namun rumah sakit mengklaim seluruh pasien tersebut pada BPJS Kesehatan.

“Beberapa rumah sakit bahkan membuat dokumen fiktif meskipun pasien dan catatan medisnya tidak ada,” ungkapnya.

Tim PK-JKN mengidentifikasi dua modus utama dalam kecurangan ini: phantom billing dan manipulation diagnosis.

“Bedanya, phantom billing orangnya tidak ada, terapinya tidak ada, catatannya ada. Manipulation diagnosis orangnya ada, terapinya ada, klaimnya terlalu besar,” bebernya.

Tim PK-JKN, bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, menemukan tiga rumah sakit yang terlibat dalam phantom billing: satu di Jawa Tengah dengan dugaan fraud sebesar Rp29,4 miliar dari 22.550 kasus, satu di Sumatera Utara dengan dugaan fraud sebesar Rp4,2 miliar dari 1.620 kasus, dan satu lagi di Sumatera Utara dengan dugaan fraud sebesar Rp1,5 miliar dari 841 kasus. Total nilai fraud mencapai Rp35 miliar.

KPK telah memutuskan untuk membawa kasus ini ke ranah penindakan karena indikasi tindak pidana korupsi yang cukup kuat.

“Selanjutnya, dalam waktu 6 bulan ke depan, semua rumah sakit yang klaimnya terindikasi fraud akan diaudit secara masif oleh Tim PK-JKN dan BPJS Kesehatan,” ucapnya.

Inspektur Jenderal Kementerian Kesehatan, Murti Utami, yang juga Ketua Tim PK-JKN, menambahkan bahwa selain phantom billing dan manipulation diagnosis, ditemukan juga modus fraud lain seperti self-referrals, upcoding, repeat billing, fragmentation, suap/gratifikasi, hingga iur biaya.

“Kami sedang melakukan pengolahan jenis-jenis sanksi terhadap pelaku fraud JKN ini,” katanya.

Sementara itu, Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Lily Kresnowati, menjelaskan bahwa dalam proses klaim JKN, pihaknya melakukan lima tahapan verifikasi, termasuk audit administrasi dan audit medis oleh Tim Kendali Mutu Kendali Biaya.

“Kedua adalah pemeriksaan administratif terhadap kelengkapan dokumen syarat dalam pembayaran klaim, ketiga pengujian secara uji petik terhadap validitas dan akurasi klaim yang sudah dibayarkan, keempat dan kelima yakni audit,” katanya.

Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan, Mundiharno, menguatkan hal tersebut. 

“Fraud ini harus diawasi dan ditangani karena pelakunya bisa dari berbagai pihak, bukan hanya lingkup rumah sakit saja,” katanya  

KPK juga mengimbau masyarakat untuk aktif berpartisipasi dalam pengawasan dan pelaporan kasus fraud JKN melalui laman Jaga.id.

“Laporan kecil juga kita terima, misalnya pasien diminta bayar kasa dan obat lain padahal RS-nya melakukan klaim untuk keseluruhan,” kata Pahala.

Dalam waktu 7 hari, laporan yang masuk akan diproses dan ditindaklanjuti oleh BPJS Kesehatan.(Joni)

Array
header-ads

Berita Lainnya